СТАТЬЯ ОТ АКАДЕМИИ ГЛОБАЛ
Генетика в практике гинеколога: персонализированный подход к менопаузальной терапии на примере клинического случая
Автор статьи:

Назимова Е.М., гинеколог-эндокринолог высшей категории, врач ультразвуковой диагностики, маммолог
введение
Менопаузальный синдром (МС) — комплекс вегетативно-сосудистых, психоэмоциональных и метаболических нарушений, возникающий у 40-60% женщин в перименопаузе. Стандартная тактика включает менопаузальную гормональную терапию (МГТ), однако ее эффективность вариабельна, а риски осложнений требуют индивидуальной оценки. Представляем клинический случай, где ДНК-тестирование стало ключом к оптимизации лечения.
Описание случая
Пациентка: 52 года, менопауза 6 мес.

Жалобы:
  • Вегетативные: приливы жара (до 15-20/сутки), ночная потливость.
  • Психоэмоциональные: тревожность, лабильность настроения, нарушения сна.
  • Общие: астения, нестабильное АД (140-160/90 мм рт.ст.).

Анамнез:
  • Соматический: висцеральное ожирение (окружность талии 89 см), жировой гепатоз, дислипидемия (ЛПНП 4.8 ммоль/л), отягощенная наследственность по ИБС (инфаркт у отца в 55 лет).
  • Гинекологический: множественная миома матки (субсерозные узлы до 3 см), неудачная попытка коррекции фитоэстрогенами.

Лабораторно:
  • Тестостерон 0.32 нмоль/л (низкий), ГСПГ 40 нмоль/л (нижняя граница нормы).
  • ФСГ 35.2 МЕ/л (соответствует менопаузе).
  • Гомоцистеин 8.5 мкмоль/л, витамины B9/B12 – референс.

Предварительный диагноз:
  • Климактерический синдром тяжелой степени.
  • Метаболический синдром (по критериям IDF).
  • Неалкогольная жировая болезнь печени.
Проблемы тактики ведения
Дилема назначения МГТ:
  • Миома матки → относительное противопоказание к эстрогенам.
  • Висцеральное ожирение → риск тромбофилии.
Резистентность к фитоэстрогенам.
Сопутствующие риски: гипертензия, дислипидемия, потенциал деменции.
Заключение В

Группа рисков

Гены

Клиническая интерпретация

Синтез/метаболизм стероидов

CYP1A1, CYP1B1, CYP3A4, COMT

Замедление детоксикации катехол-эстрогенов → ↑ время циркуляции гидроксилированных форм

Рецепторная чувствительность

AR (CAG-повторы)

↑ Чувствительность к андрогенам → риск гирсутизма/себореи

Гемостаз

F5 (Лейден), F2 (протромбин), PAI-1

Гетерозиготные варианты → ↑ риск тромбозов при МГТ

Метаболизм фолатов

MTHFR (C677T), MTRR

↓ Активность ферментов → потребность в донорах метильных групп

Кардиометаболические риски

APOE, PPARG, KCNJ11

↑ Риск атеросклероза (в 3.1x), СД 2 типа (в 2.7x), деменции

Заключение ВРАЧА ПОСЛЕ ГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ
«Выявлена комбинация, предрасполагающая к гиперэстрогении и гиперандрогении с высоким тромбогенным потенциалом.

Требуется:
  • Мониторинг гемостаза при МГТ.
  • Активная метильная поддержка.
  • Приоритет трансдермальных эстрогенов».
Персонализированная терапевтическая стратегия
1. МГТ с минимизацией рисков:
  • Эстрадиол 1 мг/сут трансдермально (гель) → избежание first-pass эффекта в печени.
  • Леваноргестрел-рилизинг система (ЛНГ-ВМС) → локальное действие на эндометрий/миомы + гестагенная защита.
2. Коррекция сопутствующих нарушений:
  • Липидснижающая терапия: Розувастатин 10 мг/сут.
  • Гепатопротекторы: Урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг/сут.
  • Метильные доноры:
  • Холин 500 мг/сут + Бетаин 1000 мг/сут.
  • Активная форма фолата (метилфолат) 400 мкг/сут.
3. Немедикаментозные меры:
  • Диета с дефицитом калорий (ограничение быстрых углеводов, насыщенных жиров).
  • Физическая активность: 10 000 шагов/день + ЛФК для коррекции инсулинорезистентности.
4. Мониторинг:
  • Д-димер, ТЭГ + АЧТВ через 1 мес. после старта МГТ, далее 1 раз в 6 мес.
  • УЗИ печени/малого таза, липидограмма – каждые 6 мес.

Результаты через 3 месяца

Параметр

До лечения

После лечения

Приливы/потливость

15-20 эпизодов/день

Отсутствуют

Сон

Поверхностный

Восстановлен

АД (среднее)

150/95 мм рт.ст.

125/80 мм рт.ст.

Гомоцистеин

8.5 мкмоль/л

6.1 мкмоль/л

Витамин B9 (фолат эритроцитов)

350 нг/мл

620 нг/мл

HADS (шкала тревоги)

14 баллов

6 баллов


Дополнительно:
  • Снижение окружности талии на 5 см (до 84 см).
  • Уровень ЛПНП 3.1 ммоль/л.
  • Отсутствие роста миоматозных узлов.
Обсуждение: роль генетики в менопаузальной медицине
  1. Оптимизация МГТ:
  • Выбор трансдермального эстрадиола нивелировал риск гепатотоксичности на фоне жирового гепатоза и замедленной детоксикации (CYP1B1).
  • ЛНГ-ВМС обеспечила протекцию эндометрия без системного воздействия на печень.
  1. Профилактика тромбоэмболий:
  2. Гетерозиготный полиморфизм F5/F2 требовал отказа от пероральных эстрогенов (риск ВТЭ x3.5) и контроля Д-димера.
  3. Коррекция метилирования:
  4. Варианты MTHFR/MTRR обусловили необходимость назначения метилфолата и бетаина, что снизило гомоцистеин и улучшило детоксикацию эстрогенов.
  5. Упреждающая терапия кардиорисков:
  6. Высокий генетический риск атеросклероза (APOE ε4) оправдал раннее подключение статинов.

«Генетический профиль позволил не только купировать симптомы МС, но и воздействовать на первопричины коморбидных состояний» (Назимова Е.М.)

заключение

Представленный случай демонстрирует:
  1. Фитоэстрогены неэффективны при полиморфизмах CYP1A1/CYP1B1, нарушающих метаболизм эстрогенов.
  2. ДНК-тестирование раскрывает скрытые риски (тромбофилия, деменция), не выявляемые рутинными обследованиями.
  3. Персонализация МГТ на основе генетики повышает безопасность и эффективность терапии.
Рекомендации для практики:
  • Рассматривать генетический тест «Эндокринология» у пациенток с:
  • Резистентным МС.
  • Коморбидным фоном (ожирение, ССЗ).
  • Противопоказаниями к стандартной МГТ.
  • Использовать NGS-панели для оценки фармакогенетики (актуальность CYP-генов) и предиктивной профилактики.

хотите стать экспертом в своей области?

А еще освоить навыки, которые выделят вас среди коллег и сделают вас востребованным специалистом.

Видеть глубокие причины проблем и распознать риски ещё до появления симптомов.

Выйти за рамки стандартных протоколов и предложить пациентам уникальные решения.

Подходить к пациентам с индивидуальным подходом, который привлечёт новых клиентов и впечатлит существующих.

Достигать большего, не просто "закрывая" симптомы, а предотвращая рецидивы и минимизируя риски хронических заболеваний.

Работать с точными данными вместо догадок.
хотите стать экспертом в своей области?
А еще освоить навыки, которые выделят вас среди коллег и сделают вас востребованным специалистом.

Видеть глубокие причины проблем и распознать риски ещё до появления симптомов.

Выйти за рамки стандартных протоколов и предложить пациентам уникальные решения.

Подходить к пациентам с индивидуальным подходом, который привлечёт новых клиентов и впечатлит существующих.

Достигать большего, не просто "закрывая" симптомы, а предотвращая рецидивы и минимизируя риски хронических заболеваний.

Работать с точными данными вместо догадок.

УЗНАЙТЕ, как стать ведущим врачом в своем регионе всего за 20 000 ₽ в месяц

Наши специалисты ответят на все вопросы по обучению

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности сайта