Перименопауза – это переходный период в жизни женщины, характеризующийся постепенным угасанием функции яичников и снижением уровня гормонов, в частности эстрогенов. Этот период, также известный как климакс, предшествует менопаузе – окончанию менструаций. Понимание перименопаузы, ее рисков и стратегий ведения имеет решающее значение для поддержания здоровья женщин. Данная медицинская статья предоставит практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике связанных с перименопаузой проблем.

Репродуктивный период женщины длится около 30 лет, начиная с менархе (первой менструации). Перименопауза, длящаяся от 4 до 8 лет, характеризуется нестабильной работой яичников, уменьшением количества и качества яйцеклеток, что приводит к снижению уровня антимюллерова гормона (АМГ) и ингибина Б, и повышению уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Уровень эстрадиола становится нестабильным. После года отсутствия менструаций наступает менопауза. Постменопаузальный период длится до конца жизни. Все эти этапы вместе составляют климакс.

Перименопауза начинается с уменьшения количества и, главное, качества ооцитов, что приводит к снижению уровня антимюллерова гормона (АМГ) и ингибина Б. Не следует делать поспешных выводов, что при уровне АМГ ниже единицы нужно назначать гормональную терапию. Это не повод для гормональной терапии, у нее другие показания.

На этом фоне уровень ФСГ увеличивается, а уровень эстрадиола становится нестабильным и превращается в "американские горки", меняясь иногда несколько раз в день. В яичниках возникают «перекрёстные циклы», когда в одном яичнике ещё заканчивается один цикл и видно функционирующее жёлтое тело, а в другом уже растёт доминантный фолликул.

Ещё одна характеристика менопаузального перехода, которая практически всегда в той или иной степени сопутствует этому периоду, — это дефицит прогестерона, поскольку овуляция происходит не в каждом цикле и она часто неполноценна. Таким образом, главная характеристика перименопаузы — нестабильность уровня гормонов и управляющих яичниками гонадотропинов.

Снижение уровня эстрогенов в перименопаузе оказывает влияние на множество органов и систем организма, включая кожу, кости, сердечно-сосудистую систему и мозг. Это может привести к различным симптомам и осложнениям.

Когда уровень эстрадиола становится нестабильным, это влияет не только на матку, эндометрий и молочные железы, но и на все органы и системы в организме, где нужны эстрогены. Изменения затрагивают все органы, в т.ч. соединительную ткань, включая кожу, связки и кости. Разумеется, многое зависит от генетики, но в целом эта система также начинает страдать.

Часто пациентки в этот период жалуются, что процедуры у косметолога перестали приносить желаемый результат. Они думают, что проблема в косметологе, но на самом деле причина в изменениях, происходящих в организме.

Наиболее распространенные симптомы перименопаузы включают:

• Изменения менструального цикла (нерегулярные кровотечения).
• Вазомоторные симптомы (приливы).
• Психоэмоциональные расстройства (раздражительность, перепады настроения, депрессия).
• Урогенитальные симптомы (сухость влагалища, учащенное мочеиспускание).
• Сексуальные расстройства.
• Метаболические нарушения (наращивание веса, инсулинорезистентность).

Длительный дефицит эстрогенов в постменопаузе увеличивает риск развития серьезных заболеваний, таких как:

• Сердечно-сосудистые заболевания.
• Метаболический синдром.
• Остеопороз.
• Сахарный диабет 2 типа.
• Ожирение.
• Гипертоническая болезнь.
• Атеросклероз.
• Деменция.
• Саркопения.

Для диагностики перименопаузы и оценки рисков необходим комплексный подход, включающий:

• Сбор анамнеза (личного и семейного).
• Гинекологический осмотр.
• Лабораторные исследования (анализы крови и мочи, гормоны, липидограмма, глюкоза, ТТГ, АлТ, АСТ, ФСГ, АМГ, гомоцистеин, денситометрия).
• УЗИ органов малого таза.
• Маммография (по показаниям).
• Генетическое тестирование (для оценки индивидуальных рисков).

Выбор метода лечения зависит от индивидуальных особенностей женщины, ее симптомов и сопутствующих заболеваний. Возможные варианты лечения включают:

Гормонозаместительная терапия (ГЗТ): применяется для купирования симптомов и профилактики осложнений. Выбор препарата и схемы лечения осуществляется врачом-гинекологом или эндокринологом с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. Для гормональной коррекции важно не допустить развития/прогрессирования гормонозависимых заболеваний и корректировать проблемы, влияющие на общее здоровье.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): КОК допустимы, если женщине нужна контрацепция, и она не имеет противопоказаний. Лучше выбирать КОК с эстрадиола валератом или эстетролом - биоидентичными эстрогенами, приближенными к терапии гормонами в менопаузе.

Использование гестагенов в циклическом режиме: позволяет устранить дисбаланс гормонов. Устраняет многие симптомы перименопаузы без использования эстрогенов, предотвращает развитие/прогрессирование гормонозависимых заболеваний.

Существуют комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и монотерапия эстрогенами или гестагенами.

По поводу использования комбинированных оральных контрацептивов возникает много вопросов. У специалистов есть чёткий критерий: КОК могут использоваться, если у женщины не диагностировано полное истощение яичников (женщина находится в перименопаузе) – обычно это возраст до 55 лет.
Основное показание для назначения КОК в перименопаузе — это контрацепция. Если женщине нужна контрацепция и параллельно решаются задачи, связанные с перименопаузой, подбираются определённые варианты КОК. В идеале он должен содержать биоидентичный эстрадиол. Затем можно переходить на МГТ, если женщина планирует её получать и не имеет противопоказаний.

Негормональная терапия: Включает фитоэстрогены, пептидную терапию, препараты для купирования вазомоторных симптомов и препараты, влияющие на функцию ЦНС. Если у женщины есть противопоказания к использованию гормональной терапии, либо она категорически против — это её право. Наша задача — информировать пациентку о существующих возможностях и подсветить все возможные плюсы и минусы разных вариантов терапии.

Несмотря на скепсис многих докторов, негормональная терапия хорошо работает в своей нише, если она подобрана правильно. Инструменты негоромональной терапии:

· Фитоэстрогены: различные варианты фитоэстрогенов имеют свои нюансы. Однако мета-анализы показывают, что фитоэстрогены работают.
· Пептидная терапия: всем известна терапия пептидами коллагена для улучшения состояния соединительной ткани. Мы также можем использовать другие варианты пептидов. Пептиды яичников имеет смысл использовать только в перименопаузе.
· Препараты для купирования вазомоторных симптомов.
· Препараты, влияющие на функцию ЦНС. Нестабильный уровень эстрадиола негативно сказывается на выносливости нервной системы. Препараты (метаболические препараты, психотропные препараты, препараты для улучшения кровоснабжения головного мозга) могут помочь нервной системе работать стабильнее.

Перименопауза — это время перемен, которое требует внимательного подхода и понимания врачом и пациенткой происходящих в организме женщины процессов. Грамотное ведение этого периода может значительно улучшить качество жизни женщины и минимизировать риски для здоровья в будущем.

Основная задача специалистов, и особенно гинекологов, — мотивировать женщин задумываться о менопаузальном периоде и не игнорировать его изменения. Итак, в идеале мы видим женщину в перименопаузе, у которой только начинает меняться уровень гормонов.

Первое, что мы должны сделать, — это выявить её жалобы и проблемы, с которыми она пришла, а затем смягчить/купировать симптомы. Второе — мы понимаем, что у этой женщины высок риск гормонозависимых заболеваний. Поэтому необходимо работать над коррекцией гормонального фона, чтобы избежать или компенсировать процессы, которые уже начались или могут возникнуть из-за гормональных изменений.

Также, опираясь на знания о генетической составляющей пациентки и возможных заболеваниях в будущем, мы занимаемся профилактикой возраст-зависимых заболеваний. Ведь, как известно, ни одно из таких заболеваний не излечивается полностью. Если заболевания уже диагностированы, мы можем только компенсировать их и стабилизировать процесс.

Важно понять, почему яичники конкретной женщины не работают. Хотя менопауза обычно наступает в среднем в 49 лет, у некоторых женщин это происходит позже, например, в 60 лет. Ставить диагноз «менопауза» только по возрасту и по факту отсутствия менструации недопустимо.

Часто 50-летние женщины с задержкой менструации в несколько месяцев получают эмпирический диагноз «климакс» и рекомендации «потерпеть». Однако вполне возможно, что у них могут быть другие причины для блокировки яичников, такие как:
· метаболический синдром;
· хронический стресс;
· эндокринопатии;
· нутритивные дефициты;
· резкие колебания веса.

В таком случае совершенно нормальные яичники могут не работать, хотя еще не исчерпали свой потенциал. Поэтому стратегии лечения должны быть разными! Если у женщины истощены яичники, мы думаем о менопаузальной терапии. Если же яичники работоспособны, наша задача — восстановить их активность, чтобы продлить период гормональной активности женщины.

Что же нужно сделать? Провести полноценное обследование пациентки! Вы можете провести обследование сами или отправить женщину к гинекологу. Важно объяснить ей, что это не формальность, а необходимость для понимания её состояния и подбора наиболее эффективного лечения.

Стандартный пакет обследований включает: сбор личного и семейного анамнеза; осмотр гинеколога; ИМТ, ОТ, АД; цитологическое исследование мазка с шейки матки; УЗИ органов малого таза; маммографию и/или УЗИ молочных желез; клинические анализы крови и мочи; липидограмму, глюкозу крови, ТТГ, АлТ, АсТ.
По показаниям: ФСГ, АМГ; гемостазиограмма, гомоцистеин; денситометрия; биохимическое исследование крови; анализ крови на гормоны, микроэлементы, витамины, и генетические исследования, позволяющие нам заглянуть глубже и разработать строго персонифицированную программу ведения и коррекции лечения для конкретного пациента.

Профилактика осложнений перименопаузы включает:

• Здоровый образ жизни (сбалансированное питание, физическая активность).
• Поддержание оптимального веса.
• Отсутствие курения.
• Контроль артериального давления и уровня холестерина.
• Регулярные медицинские осмотры.

Перименопауза – это естественный этап в жизни женщины, который требует внимания и своевременного обращения к специалистам – гинекологам и эндокринологам. Ранняя диагностика, правильное лечение и профилактика помогут женщинам комфортно пройти этот период и сохранить